Een persoonlijke rookstopcoach aanvragen

Persoonlijke gegevens
Wij kunnen contact opnemen van maandag tot en met zaterdag. Geef aub uw voorkeurdag en –dagdeel door.
Vragenlijst
(heel getal, geen komma)
Hoeveel en wat rookt u gemiddeld per dag?
stuks per dag
stuks per dag
stuks per dag
stuks per dag
stuks per dag
Kunt u in het kort de drie belangrijkste redenen opgeven waarom u wilt stoppen met roken?

In sommige gevallen van rookstopbegeleiding is het nuttig of nodig om contact op te nemen met de huisarts.
Indien u akkoord gaat met deze contactname, kan u de contactgegevens van uw huisarts invullen.